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\documentclass[german,12pt]{article}
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\usepackage{a4wide}
\usepackage[german]{babel}
\usepackage{fancyhdr}
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\fancyhead[OR]{Login: XXXACCOUNTXXX}
\fancyhead[OL]{Ausgefüllt am XXXDATUMXXX durch XXXSPLINEXXX}
\renewcommand{\headrulewidth}{0pt}% Keine Linie
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\begin{document}
\begin{minipage}{25mm}
\includegraphics{penguin.eps}
\end{minipage}
\begin{minipage}{8cm}
\vspace{15mm}
spline \\
studentisches projekt linux netzwerk
\end{minipage}
\section*{Verpflichtungserklärung}
Die Antragstellerin/ der Antragsteller versichert,
\begin{enumerate}
\item Mitglied des Fachbereichs Mathematik/ Informatik der FU Berlin
zu sein,
\item die Kapazitäten des Linux-Pools nur für Zwecke der Studien-
und Forschungstätigkeit am Institut zu nutzen,
\item den Rechnerbetrieb des Institutes nicht mutwillig zu stören
sowie
\item die Geräte des Projektes sorgsam zu behandeln und jede
Beschädigung oder Störung unverzüglich mitzuteilen.
\end{enumerate}
Die Antragstellerin/ der Antragsteller verzichtet auf Schadensersatzansprüche
gegenüber LeihgeberInnen von Geräten und anderen Nutzungsgegenständen. \\
~
Bei Verstößen gegen die Punkte 1 - 4 wird die Benutzungserlaubnis entzogen.
\begin{minipage}{7cm}
\vspace{15mm}
XXXNNAMEXXX
\vspace{4pt}
\hrule
\vspace{2pt}
Name
\end{minipage}
\hfill
\begin{minipage}{7cm}
\vspace{15mm}
XXXVNAMEXXX
\vspace{4pt}
\hrule
\vspace{2pt}
Vorname
\end{minipage}
\begin{minipage}{7cm}
\vspace{15mm}
XXXSTREETXXX
\vspace{4pt}
\hrule
\vspace{2pt}
Straße
\end{minipage}
\hfill
\begin{minipage}{7cm}
\vspace{15mm}
XXXPLZXXX XXXORTXXX
\vspace{4pt}
\hrule
\vspace{2pt}
PLZ und Ort
\end{minipage}
\begin{minipage}{7cm}
\vspace{15mm}
XXXTELEPHONXXX
\vspace{4pt}
\hrule
\vspace{2pt}
Telephonnummer
\end{minipage}
\hfill
\begin{minipage}{7cm}
\vspace{15mm}
XXXINFACCOUNTXXX
\vspace{4pt}
\hrule
\vspace{2pt}
Account am Fachbereich
\end{minipage}
~\hfill
\begin{minipage}{9cm}
\vspace{2cm}
XXXDATUMXXX
\vspace{4pt}
\hrule
\vspace{2pt}
Datum und Unterschrift
\end{minipage}
\hfill~
\end{document}
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